Ge en gåva till arbetet mot lepra!

Förnamn

Efternamn

Adress

Postnummer

Ort

Födelseår ÅÅÅÅ-MM-DD

Telefon

E-post

Ja, jag vill bli givare och/eller veta mer om hur jag kan hjälpa lepradrabbade! Skicka info om nedanstående till min adress/epostadress.

Autogiro

Jag vill skänka:

Plusgiro

Uppdrag Lepra

Kr:

Meddelande